Doğum Öncesi İzin Dilekçe Örneği

Doğum öncesi analık izni talebi işverene yazılı olarak iletilir. Aşağıdaki şablon; tahmini doğum tarihi, hekimin “çalışabilir/istirahat” raporu ve diğer belgelerle birlikte İK birimine verilecek standart metindir.

…………………………………………. ŞİRKET/İŞVEREN ADI
İnsan Kaynakları Müdürlüğüne

Konu : Doğum öncesi (analık) izni talebi

Çalışanın
Adı Soyadı : ………………………………………………..
T.C. Kimlik No : ………………………………………………..
Sicil No : ………………………………………………..
Görev/Unvan : ………………………………………………..
Birim : ………………………………………………..
Telefon / E-posta : ………………………………………………..

AÇIKLAMA
4857 sayılı İş Kanunu ve ilgili mevzuat uyarınca; tahmini doğum tarihim …/…/20…. olup, …/…/20…. tarihinden itibaren doğum öncesi 8 haftalık (çoğul gebelikte 10 haftalık) analık iznime ayrılmak istiyorum. Hekim raporum doğrultusunda doğuma üç hafta kalaya kadar çalışmam uygun görülürse, doğumdan önce kullanmadığım izin sürelerinin doğum sonrası izne eklenmesini talep ederim. İzin sürecine ilişkin SGK ve bordro işlemlerinin yapılmasını, gerekli bilgilendirmelerin tarafıma yazılı/e-posta yoluyla iletilmesini arz ederim. İlgili hekim raporu ve diğer belgeler ektedir.

Gereğini arz ederim.

…………………………….., …. / …. / 20….

Çalışanın
Adı Soyadı : ____________________
İmza

EKLER

1. Gebelik/aylık takip hekim raporu (tahmini doğum tarihi ve gebelik haftası belirtilmiş)
2. Çalışabilir/istirahat raporu (varsa)
3. Kimlik fotokopisi
4. İletişim ve tebligat adresi bilgisi