İŞ KAZASI TUTANAĞI
1. İşyeri Bilgileri:
-
İşyeri Ünvanı:
-
Adresi:
-
Telefon:
-
Faaliyet Alanı:
-
İşveren Adı Soyadı:
-
İşveren Vekili Adı Soyadı (varsa):
2. Kaza Bilgileri:
-
Kaza Tarihi:
-
Kaza Saati:
-
Kaza Yeri:
-
Kaza Geçiren İşçinin;
-
Adı Soyadı:
-
T.C. Kimlik No:
-
Doğum Tarihi ve Yeri:
-
Adresi:
-
Telefonu:
-
Mesleği/Görevi:
-
İşe Giriş Tarihi:
-
Sigortalılık Durumu:
-
-
Kazaya Tanık Olanların;
-
Adı Soyadı:
-
T.C. Kimlik No:
-
Adresi:
-
Telefonu:
-
3. Kazanın Oluş Şekli ve Nedenleri:
-
(Kazanın nasıl, nerede, ne zaman ve hangi şartlar altında meydana geldiği ayrıntılı olarak açıklanır.)
-
(Kazaya sebep olan faktörler, kullanılan alet ve ekipmanlar, işçinin yaptığı iş, işyerindeki güvenlik önlemleri vb. hususlar belirtilir.)
4. Kazanın Sonuçları:
-
(Yaralanma, sakatlanma, ölüm gibi sonuçlar belirtilir.)
-
(Yaralanma varsa, yaralanmanın türü, vücudun hangi bölgesinde olduğu, ilk yardımın kim tarafından yapıldığı bilgileri verilir.)
5. Alınan Önlemler:
-
(Kazanın tekrarlanmaması için alınan veya alınacak önlemler açıklanır.)
6. Diğer Hususlar:
-
(Kaza ile ilgili diğer bilgiler, görgü tanıklarının ifadeleri, fotoğraflar vb.)
7. Tutanak Düzenleyenler:
-
Adı Soyadı:
-
Unvanı:
-
İmza:
8. Onaylayanlar:
-
İşveren veya İşveren Vekili: (Adı Soyadı, İmza)
-
İşyeri Hekimi: (Adı Soyadı, İmza)
-
İş Güvenliği Uzmanı: (Adı Soyadı, İmza)
Önemli Notlar:
-
İş kazası tutanağı, kaza meydana geldiği tarihten itibaren en geç 3 iş günü içinde düzenlenmelidir.
-
Tutanak, işverenin bir nüshasını Sosyal Güvenlik Kurumu’na bildirmesi zorunludur.
-
Tutanak, işyerinde saklanmalı ve istenildiğinde yetkililere ibraz edilmelidir.
-
Bu tutanak örneği olup, işyerinin özelliklerine ve kazanın türüne göre uyarlanabilir.
Uyarı: Bu tutanak sadece bir örnektir ve hukuki danışmanlık yerine geçmez. Herhangi bir hukuki işlem yapmadan önce bir avukata danışmanız tavsiye edilir.
Aşağıdaki ilgili butona tıklayarak belgeyi dosya olarak indirebilirsiniz.
Diğer yazı örneklerini görmek için aşağıdaki butonlara tıklayarak ilgili kategoriye gidebilirsiniz.