Organ Nakli Muvafakatname Örneği

ORGAN VE DOKU BAĞIŞI MUVAFAKATNAMESİ

Tarih:

Bağışçının Bilgileri:

• Adı Soyadı:
• T.C. Kimlik Numarası:
• Doğum Tarihi ve Yeri:
• Adresi:

Alıcının Bilgileri:

• Adı Soyadı:
• T.C. Kimlik Numarası:
• Doğum Tarihi ve Yeri:
• Adresi:
• Yakınlık Derecesi: (Eğer alıcı ile akrabalık ilişkisi varsa)

Bağışlanacak Organ/Doku:

• [Organ/Doku Adı]

Muvafakat Beyanı:

Ben, [Bağışçının Adı Soyadı], yukarıda bilgileri belirtilen [Alıcının Adı Soyadı]’na, 2238 sayılı Organ ve Doku Alınması, Saklanması, Aşılanması ve Nakli Hakkında Kanun hükümleri çerçevesinde, [Organ/Doku Adı] organ/doku bağışında bulunmayı kabul ediyorum.

Bu bağışın, tıbbi etik kurallarına uygun olarak ve gönüllülük esasına göre yapıldığını beyan ederim. Organ/doku nakli ameliyatı ve sonrasında oluşabilecek her türlü risk ve komplikasyon hakkında bilgilendirildim.

İmzalar:

• Bağışçı:

• İmza:
• Tarih:

• (Gerekirse) Şahitler:

• İmza:
• Tarih:
• İmza:
• Tarih:

Notlar:

• Bu muvafakatname, noter huzurunda veya hastane ortamında, iki tanık huzurunda imzalanmalıdır.
• Bağışçının 18 yaşını doldurmuş ve ayırt etme gücüne sahip olması gerekmektedir.
• Bağışçı, dilediği zaman bu muvafakatnameyi geri alabilir.

Önemli Uyarı:Bu belge genel bir örnek olup, hukuki danışmanlık yerine geçmez. Organ ve doku bağışı ile ilgili herhangi bir işlem yapmadan önce bir sağlık kuruluşuna ve/veya avukata danışmanız önerilir.

Ek Bilgiler:

• Organ ve doku bağışı, hayat kurtaran ve yaşam kalitesini artıran önemli bir eylemdir.
• Bağış yapmadan önce, konuyla ilgili tüm detayları öğrenmek ve bilinçli bir karar vermek önemlidir.
• Organ ve doku bağışı ile ilgili detaylı bilgiye Sağlık Bakanlığı’nın web sitesinden ulaşabilirsiniz.

Umarım bu örnek size yardımcı olur!